806
阅读
0
评论
分享
述评
分化型甲状腺癌131I治疗:综合评估患者获益和风险
中华核医学与分子影像杂志, 2016,36(05): 381-383. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.001
摘要
引用本文: 李林. 分化型甲状腺癌131I治疗:综合评估患者获益和风险 [J]. 中华核医学与分子影像杂志,2016,36( 5 ): 381-383. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.001
正文
作者信息
基金  关键词  主题词
English Abstract
评论
阅读 806 引用 0
相关资源
视频 0 论文 0 大综述 0
以下内容和版式版权归属中华医学会,未经授权不得转载 ×

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤,在30岁以下女性肿瘤患者中最常见[1]。2014年全球癌症报告[2] 显示,在过去的数十年间全球范围内甲状腺癌的发病率几乎翻倍增长。2015年中国癌症统计数据[1] 也表明,2000年至2011年中国女性甲状腺癌的发病率逐年上升。目前DTC的治疗手段主要包括手术治疗、术后选择性131I治疗和TSH抑制治疗。DTC的预后较好,患者10年生存率可达90%以上[3]。根据患者术后的复发风险,可将DTC术后患者分为低危、中危、高危。DTC术后行131I治疗可为患者带来多方面益处,然而也存在潜在风险,如引发短暂的放射性甲状腺炎及头颈区不适,造成消化系统、造血系统、唾液腺、性腺、泪腺等功能紊乱,另外131I治疗可能会导致二重肿瘤[4]。评估131I治疗的利益与风险已成为临床决策的前提。

本期杂志的核素治疗重点号以131I治疗DTC为重点,共发表4篇论著,内容涉及临床上普遍关注的热点和难点问题,如中低危DTC清除残留甲状腺组织(简称清甲)剂量问题;清甲治疗前TSH变化与疗效间关系;131I治疗后外部剂量当量率与体内放射性活度残留量的相关性;维生素E对DTC术后131I首次清甲治疗患者唾液腺功能的保护作用。上述问题的研究和探讨,对更加全面地评估患者接受131I治疗的获益与风险、个体化治疗决策制定、在减少可能产生的不良反应基础上提高核素靶向治疗效果、辐射安全和辐射防护指导等方面具有积极作用。

目前对于DTC的131I治疗仍存争议,争论的焦点之一是低危或中危具有较低危特点(如中央区淋巴结转移较少且没有其他已知的残留灶或其他危险特征)的患者是否需要131I治疗[5]。越来越多的证据表明,无论131I治疗与否,低危DTC复发的风险都很小;争论的另一个焦点则是低中危DTC清甲的适宜剂量问题。目前尚未对此达成共识,除了医疗因素如患者临床特征、病理类型及手术方式之外,还有一些非医疗因素也在影响着131I治疗剂量的决策,如辐射防护和住院费用等。低剂量的优点为住院时间短,不良反应小,131I所致二重肿瘤发生率低和花费低等。高剂量的支持者则认为清甲后患者的获益完全可抵消高剂量带来的微不足道的不良反应。

131I治疗在低中危DTC患者中主要为清甲治疗。对低中危DTC清甲有2个主要目的:一是摧毁可能存在的微小隐匿病灶,以降低肿瘤的复发风险;二是监测治疗后的Tg或全身显像,发现可能持续存在或复发的病灶。此外,因甲状腺或肿瘤灶是Tg的唯一来源,与术后没有经过清甲治疗的患者相比,在经过清甲的患者中监测刺激状态下的Tg能更准确及时地发现复发或持续存在病灶[6]。但是,清甲治疗是否真的有助于低中危DTC患者通过全身显像早期检出持续存在的肿瘤呢?在术后划分为低危的DTC患者中,同时伴有远处转移者很少,仅1.3%左右[7],这些患者需要通过评估术后的血清Tg水平决定是否需要进一步治疗。

2015年ATA指南[5]建议,如果决定对低危或中危具有较低危特点的DTC患者进行清甲,更倾向选择低剂量(1.11 GBq)而非高剂量(3.70 GBq)。瞿源等[8]对中低危DTC患者进行了低剂量和高剂量131I治疗的单中心、前瞻性、随机对照开放性临床研究。结果表明,低剂量组和高剂量组的清甲成功率分别为52.7%(29/55)和59.1%(26/44),2组清甲结果差异无统计学意义(P=0.548)。治疗反应良好者109例,治疗反应不确定者20例,生化反应不完全者3例,无结构反应不完全者。低剂量组的反应良好率约80.3%(53/66),治疗反应不确定发生率约19.7%(13/66),无生化反应不完全者;高剂量组的反应良好率约84.8%(56/66),治疗反应不确定发生率约10.6%(7/66),生化反应不完全者约4.5%(3/66)。2组对治疗的反应结果差异无统计学意义(P=0.087)。该研究结果可为国内中低危DTC患者避免过度治疗提供初步依据,更多信息的获取还需扩大样本量及长期随访。

131I治疗是DTC治疗的重要环节之一。TSH可以促进DTC细胞膜上TSH受体表达,增加甲状腺特异性蛋白(如Tg、NIS)的表达量,进而促进131I摄取,对131I疗效至关重要。因此,131I治疗前TSH水平一直受到关注并存在争议。各版指南[9,10]中,TSH>30 mU/L一直被推荐用于131I治疗或显像的条件。而针对TSH变化速率与131I疗效间关系的临床研究国内鲜见报道。李欣等[11]探讨了131I治疗前停用甲状腺激素(thyroid hormone withdrawal, THW)状态下不同TSH变化速率及治疗当天TSH水平与131I治疗疗效间的关系。结果表明,中低危DTC患者的TSH在停L-T4期间升高的速度并不影响131I清甲治疗效果,而131I清甲治疗当日TSH水平影响其疗效,90~120 mU/L的TSH水平有助于获得最佳131I疗效。

131I衰变时会产生γ射线,故患者服131I后就成为移动的辐射源。国际辐射防护委员会(International Commission on Radiological Protection, ICRP)认为,相对于公众人群,患者服用131I后对医务人员、亲属和看护人员造成的辐射剂量最大。放射防护措施的制定因国家而异,但均基于患者外部剂量当量率的测定以及体内放射性活度残留量的估算。欧盟建议距患者1 m处剂量当量率不超过20 μSv/h,且体内放射性活度残留量小于400 MBq方可出院。我国国家卫生和计划生育委员会颁布的《临床核医学的患者防护与质量控制规范》[12]规定,131I治疗DTC患者体内放射性活度残留量低于400 MBq时可出院。王任飞等[13]通过分析70例DTC患者131I治疗后外部剂量当量率与体内放射性活度残留,建立了二者对应的函数,更简便地估算了患者体内放射性活度残留量。我国临床核医学放射卫生防护标准[14]规定,DTC患者体内放射性活度低于400 MBq时可出院,根据此标准,作者将距患者1 m处外部剂量当量率小于19.2 μSv/h作为出院指导限值,对临床具有指导借鉴意义。

以往研究[15]表明,DTC术后患者进行131I治疗后,唾液腺会受到不同程度的损伤,而损伤程度因患者对射线的敏感性及131I累积剂量的不同而有所差异。对于首次进行131I清甲治疗的DTC患者,唾液腺功能是否有损伤尚存争议。王澎等[16]前瞻性地研究了131I首次清甲治疗对DTC患者唾液腺功能的影响及口服维生素E对唾液腺的保护作用。结果表明,首次131I治疗的累积剂量尚低,此时唾液腺可通过增加摄取的代偿机制维持分泌量的基本稳定,即唾液腺的基本分泌功能尚未发生明显变化,但其储备功能却受到了一定的损伤,这体现在患者首次131I治疗后的唾液分泌量虽然仍能维持治疗前的水平,但却需要从血液中增加更多的摄取量才能实现,这实际上是唾液腺本身的一种代偿表现。维生素E可以发挥类似生理性代偿作用,在131I治疗前、后均可以通过增加摄取以保证唾液的分泌量,从而在一定程度上替代了唾液腺自身的储备功能,起到了一定的保护作用。

对于131I治疗DTC有些方面值得大家探讨:(1)应多学科合作、沟通,加强学科会诊、学术讨论及交流;(2)从单纯的经验治疗到对患者分期、分层、更加合理的放射性活度估算、科学动态随访、以终点目标(无进展生存期、无病生存期、疾病特异死亡率等)为导向的转变;(3)注意多中心、大样本的数据收集,制订适合我国国情的指南规范,以推动131I治疗DTC工作的进一步发展。

利益冲突

利益冲突 无

参考文献
[1]
ChenWQ, ZhengRS, BaadePD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132. DOI:10.3322/caac.21338.
[2]
StewartB, WildCP. World cancer report 2014[M]. IARC, 2015.
[3]
GillilandFD, HuntWC, MorrisDM, et al. Prognostic factors for thyroid carcinoma. A population-based study of 15 698 cases from the Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 1973-1991 [J]. Cancer, 1997, 79(3): 564-573.
[4]
代文莉崔邦平. 131I治疗分化型甲状腺癌的不良反应[J].中华核医学与分子影像杂志2012, 32(6): 474-477. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2012.06.021.
DaiWL, CuiBP. Adverse effects of 131Ⅰ therapy for differentiated thyroid cancer[J]. Chin J Nucl Med Mol Imaging, 2012, 32(6): 474-477. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2012.06.021.
[5]
HaugenBR, AlexanderEK, BibleKC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J]. Thyroid, 2016, 26(1): 1-133. DOI:10.1089/thy.2015.0020.
[6]
Eustatia-RuttenCF, SmitJW, RomijnJA, et al. Diagnostic value of serum thyroglobulin measurements in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma, a structured meta-analysis[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2004, 61(1): 61-74. DOI:10.1111/j.1365-2265.2004.02060.x.
[7]
SawkaAM, BrierleyJD, TsangRW, et al. An updated systematic review and commentary examining the effectiveness of radioactive iodine remnant ablation in well-differentiated thyroid cancer[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008, 37(2): 457-80, x. DOI:10.1016/j.ecl.2008.02.007.
[8]
瞿源黄蕤董萍低剂量和高剂量131I治疗中低危分化型甲状腺癌的随机对照研究[J].中华核医学与分子影像杂志2016, 36(5): 384-388. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.002.
QuY, HuangR, DongP, et al. Postoperative therapy with low-dose and high-dose 131I in low and intermediate risk differentiated thyroid cancer:a randomized controlled clinical study[J]. Chin J Nucl Med Mol Imaging, 2016, 36(5): 384-388. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.002.
[9]
VrachimisA, RiemannB, MäderU, et al. Endogenous TSH levels at the time of 131I ablation do not influence ablation success, recurrence-free survival or differentiated thyroid cancer-related mortality[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2016, 43(2): 224-231. DOI:10.1007/s00259-015-3223-2.
[10]
ZhaoT, LiangJ, GuoZ, et al. In patients with low- to intermediate-risk thyroid cancer, a preablative thyrotropin level of 30 μIU/mL is not adequate to achieve better response to 131I therapy[J].Clin Nucl Med, 2016, 41(6): 454-458. DOI:10.1097/RLU.0000000000001167.
[11]
李欣赵腾高文中低危分化型甲状腺癌患者131I治疗前TSH变化与疗效间关系的研究[J].中华核医学与分子影像杂志2016, 36(5): 389-393. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.003.
LiX, ZhaoT, GaoW, et al. Change of pre-ablative thyroid-stimulating hormone after thyroid hormone withdrawal and its response to 131I therapy in patients with low to intermediate risk differentiated thyroid cancer[J]. Chin J Nucl Med Mol Imaging, 2016, 36(5): 389-393. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.003.
[12]
中华人民共和国卫生部中国国家标准化管理委员会GB 16361-2012临床核医学的患者防护与质量控制规范[S].北京中国标准出版社2012.
Ministry of Health of the People′s Republic of China, China National Standardization Management Committee. GB 16361-2012. Standards for quanlity control and protection of patients in clinical nuclear medicine[S]. Beijing: China Standards Press, 2012.
[13]
王任飞谭建张桂芝分化型甲状腺癌患者131I治疗后外部剂量当量率与体内放射性活度残留量的相关性[J].中华核医学与分子影像杂志2016, 36(5): 394-397. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.004.
WangRF, TanJ, ZhangGZ, et al. Correlation between external equivalent dose rate and residual radioactivity in patients with differentiated thyroid carcinoma after 131I therapy[J]. Chin J Nucl Med Mol Imaging, 2016, 36(5): 394-397. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.004.
[14]
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会临床核医学放射卫生防护标准[S]. 北京人民卫生出版社2007.
National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China. GBZ 120-2006 Radiological protection standards for clinical nuclear medicine[S]. Beijing: People′s Medical Publishing House, 2007.
[15]
中华医学会核医学分会. 131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)[J]. 中华核医学与分子影像杂志2014, 34(4): 264-278. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2014.04.002.
Chinese Society of Nuclear Medicine. Clinical guidelines for 131I therapy of differentiated thyroid cancer[J]. Chin J Nucl Med Mol Imaging, 2014, 34(4): 264-278. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2014.04.002.
[16]
王澎孟召伟谭建维生素E对术后首次行131I治疗的分化型甲状腺癌患者唾液腺功能的保护作用[J].中华核医学与分子影像杂志2016, 36(5): 398-401. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.005.
WangP, MengZW, TanJ, et al. Protection effect of vitamin E to the function of salivary glands in postsurgical patients with differentiated thyroid carcinoma after first 131I ablative therapy [J]. Chin J Nucl Med Mol Imaging, 2016, 36(5): 398-401. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2016.05.005.
 
 
关键词
主题词