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病例报告
甲状腺功能亢进症合并甲状腺低分化癌伴乳腺等多发转移一例
中华核医学与分子影像杂志, 2017,37(07): 415-417. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2017.07.008
摘要
引用本文: 关晏星, 刘少正, 谢福源, 等.  甲状腺功能亢进症合并甲状腺低分化癌伴乳腺等多发转移一例 [J]. 中华核医学与分子影像杂志,2017,37( 7 ): 415-417. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2017.07.008
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患者女,52岁,因甲状腺功能亢进症(简称甲亢)服丙基硫氧嘧啶(15 mg/d)3个月,近期因发现甲状腺及右乳外侧肿物于2015年5月16日来本院就诊。体格检查:双眼球突出(++),甲状腺肿大Ⅱ度,右叶触及大小约3.0 cm×3.0 cm肿物,质硬,无触痛,较固定。心率92次/min,律齐,双手震颤试验(+)。右乳外上象限触及大小约2 cm×2 cm肿块,质硬,固定。双肺呼吸音减弱,未闻及干、湿啰音。实验室检查(括号内为正常参考值):血清FT3 44.87(3.07~6.76) pmol/L,FT4>1.00 (0.12~0.22) pmol/L,TSH 0.01(0.27~4.20) mU/L,抗Tg抗体以及抗TPO抗体均正常,Tg>1 515(106.05~233.31) pmol/L,甲状旁腺激素正常。影像学检查:(1)甲状腺99TcmO4- SPECT显像(美国GE公司,S000045 Discovery VH型)示:右叶下极冷结节(图1A)。(2)超声检查(荷兰Philips公司,iU22型)示:右叶甲状腺癌[甲状腺影像报告及数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS) Ⅴ级],左叶稍高回声结节,考虑结节性甲状腺肿(TI-RADS Ⅲ级;图1B);右乳腺低回声团块,考虑甲状腺癌转移(图1C)。(3)颈、胸部X线片(德国Siemens公司,AXIOM Aristas VX Plus)及CT(德国Siemens公司,SOMATOM Sensation 16)示:右叶甲状腺癌并肺转移(图1D图1E)。右甲状腺肿块细针穿刺细胞病理检查示:右叶甲状腺癌,分化较差(图2)。为进一步明确诊断,患者于2015年6月1日在复旦大学附属肿瘤医院行18F-FDG PET/CT全身显像[德国Siemens公司,Biograph 16 (HR)型],结果(图3)示:(1)双肺、颅骨及右乳外上象限、左侧腹壁、阴阜皮下呈结节性高代谢,考虑原发甲状腺癌伴多处转移可能性大。进一步临床检查:患者左侧腹部及阴阜皮下触及质硬、无痛小结节。为鉴别右乳系原发或转移肿瘤,患者行右乳肿块粗针穿刺活组织检查和免疫组织化学分析:ER(-)、人类表皮生长因子受体2(弱+)、细胞增殖核抗原Ki-67(80%+)、GATA结合蛋白3(-)、CK7(-)、合成人胃泌素(-)、突触素(-)、波形蛋白(-)、CEA(-)、pax8(+)、Tg(+)、甲状腺转录因子-1(+)、PTH(-)、神经特异性钙结合蛋白(-),诊断为甲状腺低分化癌伴转移。给予患者改服甲巯咪唑每天1片(10 mg)2周余,甲状腺功能正常后,于2015年6月5日行甲状腺全切除术及颈淋巴结清扫术。术后甲状腺肿物病理(图4)及免疫组织化学:甲状腺转录因子-1(+)、Tg(+)、人嗜铬蛋白A(-)、CK19(+)、人骨髓细胞标志物(局部+)、半乳凝素-3(+)、降钙素(-)、PTH(-)、CEA(-)、细胞增殖核抗原Ki-67(25%+)、CK(+)、波形蛋白(部分+)、平滑肌肌动蛋白(-)、CD34(-)、B细胞淋巴瘤-2基因(+)、P53蛋白(部分+),考虑为右叶甲状腺低分化癌。患者最终诊断:甲亢并低分化甲状腺癌伴右乳腺、两肺、颅骨、左侧腹壁及阴阜皮下多发转移。

图1
甲状腺功能亢进症合并甲状腺低分化癌伴乳腺等多发转移患者(女,52岁)影像学检查图(箭头示病灶)。1A. 99TcmO4-甲状腺显像示右叶下极"冷"结节;1B.超声示右侧甲状腺中下极3.7 cm×2.7 cm低回声团块,边界不清,内部回声不均匀,可见少许液性暗区;1C.超声示右侧乳腺内低回声结节,大小3.9 cm×1.8 cm,边界清晰,内部回声与甲状腺内结节相似,见少许液性暗区;1D. X线片示双肺弥漫多发结节,未见明显肿大淋巴结;1E. CT示甲状腺右叶占位,呈不规则低密度影,增强,无边界,向外突破包膜,相邻气管受压
图2
该患者甲状腺肿块细针穿刺病理检查图(HE ×100)。肿瘤细胞大小较均一,夹杂弥散的瘤巨细胞,提示恶性度较高
图1
甲状腺功能亢进症合并甲状腺低分化癌伴乳腺等多发转移患者(女,52岁)影像学检查图(箭头示病灶)。1A. 99TcmO4-甲状腺显像示右叶下极"冷"结节;1B.超声示右侧甲状腺中下极3.7 cm×2.7 cm低回声团块,边界不清,内部回声不均匀,可见少许液性暗区;1C.超声示右侧乳腺内低回声结节,大小3.9 cm×1.8 cm,边界清晰,内部回声与甲状腺内结节相似,见少许液性暗区;1D. X线片示双肺弥漫多发结节,未见明显肿大淋巴结;1E. CT示甲状腺右叶占位,呈不规则低密度影,增强,无边界,向外突破包膜,相邻气管受压
图2
该患者甲状腺肿块细针穿刺病理检查图(HE ×100)。肿瘤细胞大小较均一,夹杂弥散的瘤巨细胞,提示恶性度较高
图3
甲状腺功能亢进症合并甲状腺低分化癌伴乳腺等多发转移患者(女,52岁)18F-FDG PET/CT显像图(十字交叉示病灶)。3A.颅顶骨右后见局灶性骨破坏伴放射性分布异常增高;3B.右乳外上象限约2.7 cm×1.8 cm肿块,边界尚清,放射性摄取增高,SUVmax 4.9; 3C.左侧腹壁皮下结节,放射性摄取增高,SUVmax 5.8;3D.右叶甲状腺肿块,大小约3.9 cm×3.4 cm,放射性摄取增高,SUVmax 11.1,左上颈ⅡA区小淋巴结,SUVmax 2.6,两肺多发结节,大者直径约2.3 cm,SUVmax 6.9
图4
该患者术后病理检查图(HE ×100)。4A.肿瘤细胞排列成索状或缎带状,有弥散的瘤巨细胞,提示低分化癌;4B.肿瘤细胞呈梁状生长方式伴有向未分化癌过渡区域
图3
甲状腺功能亢进症合并甲状腺低分化癌伴乳腺等多发转移患者(女,52岁)18F-FDG PET/CT显像图(十字交叉示病灶)。3A.颅顶骨右后见局灶性骨破坏伴放射性分布异常增高;3B.右乳外上象限约2.7 cm×1.8 cm肿块,边界尚清,放射性摄取增高,SUVmax 4.9; 3C.左侧腹壁皮下结节,放射性摄取增高,SUVmax 5.8;3D.右叶甲状腺肿块,大小约3.9 cm×3.4 cm,放射性摄取增高,SUVmax 11.1,左上颈ⅡA区小淋巴结,SUVmax 2.6,两肺多发结节,大者直径约2.3 cm,SUVmax 6.9
图4
该患者术后病理检查图(HE ×100)。4A.肿瘤细胞排列成索状或缎带状,有弥散的瘤巨细胞,提示低分化癌;4B.肿瘤细胞呈梁状生长方式伴有向未分化癌过渡区域
讨论

原发性甲亢合并甲状腺癌临床少见,且多以合并高分化甲状腺癌为主,而合并低分化甲状腺癌,尤其伴乳腺等多发转移报道罕见。低分化甲状腺癌是病理特征、预后介于高分化与未分化甲状腺癌之间的一种甲状腺滤泡源性肿瘤,约占甲状腺癌的0.4%~10.0%[1],多见于45岁以上女性,5年生存率约40%~50%。病理诊断按2006年意大利都灵低分化甲状腺癌会议[2]提出的标准:(1)具有甲状腺滤泡源性恶性肿瘤的一般特点,同时存在梁状、实性或岛状的生长方式;(2)缺乏典型乳头状癌核的特点;(3)至少符合以下3种特征之一:核扭曲、核分裂象≥3个/10个高倍视野或坏死,但往往仍需通过免疫组织化学标记分析排除滤泡癌、未分化癌,并结合临床综合诊断。

该患者常规的影像学及甲状腺细胞学穿刺检查均已证实为甲状腺癌,但其表现与常见的高分化甲状腺癌不同:侵袭性较强,血行转移早及细胞学检查中见到不能解释的多个弥散的瘤巨细胞。本研究如对细胞标本进一步做相关基因检测或免疫组织化学分析,可能有助于早期准确诊断,为后续治疗提供依据。

血清Tg由甲状腺滤泡细胞产生,是监测DTC功能性甲状腺组织存在的重要标志[3],但低分化或失分化甲状腺癌仍具有合成和分泌Tg能力,Tg升高仍是监测甲状腺癌复发和转移的灵敏指标[4] 。随着甲状腺癌分化程度的进展,葡萄糖代谢增高,18F-FDG显像的病灶检测阳性率会明显增高[5]。本研究进行了18F-FDG PET/CT全身显像,发现右乳腺、两肺、颅骨、左侧腹壁及阴阜皮下多发转移灶,这对临床分期、治疗决策的制定和预后判断起到了很重要的作用。

相关资料[6]显示,乳腺癌患者甲状腺癌发病率升高,甲状腺癌患者乳腺癌的发病率也升高,这可能与下丘脑-垂体轴同时调控甲状腺和乳腺的分泌与代谢有关。乳腺转移癌少见,约占乳腺癌的0.2%~1.3%,临床表现不特异,但可有30%的患者以乳腺疾患为首发症状,常见原发肿瘤来自对侧乳腺癌、淋巴造血系统恶性肿瘤、肺癌、恶性黑色素瘤、卵巢癌、胃癌、肾癌、类癌及前列腺癌[7],而低分化甲状腺癌转移至乳腺报道少见。本例患者乳腺恶性肿瘤是原发还是转移?是否甲状腺癌转移?了解这些有助于确定治疗方案。本研究对右乳肿块进行的粗针穿刺病理和免疫组织化学分析显示:常见原发乳腺癌标志物均阴性或弱阳性,甲状腺癌标志物均阳性,证明系甲状腺癌转移灶,对治疗决策的制定和预后判断有重要价值。

低分化甲状腺癌的治疗目前尚未有突破性进展,提倡综合治疗,而分子靶向治疗可能有望获得突破性进展。本文报道1例甲亢合并甲状腺低分化癌伴乳腺等多发转移,希望在临床上引起重视,以防漏诊、误诊,延误治疗时机。

志谢 本研究得到上海复旦大学附属肿瘤医院核医学科章英剑教授、上海第六人民医院核医学科陆汉魁教授真诚帮助和大力支持

利益冲突

利益冲突 无

参考文献
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