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SPECT/CT临床应用
SPECT/CT骨显像同机CT对骨外病变检出的增益价值
中华核医学与分子影像杂志, 2017,37(07): 400-403. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2017.07.005
摘要
目的

回顾性分析SPECT/CT骨显像上的同机CT扫描对骨外病变检出的临床增益价值。

方法

回顾性分析2013年5月至2015年12月间843例行SPECT/CT显像的患者资料,其中男470例、女373例,年龄26~92岁。记录所有骨外意外发现,并参照C-RADS将这些意外发现分为E1、E2、E3和E4级。采用χ2检验分析数据。

结果

843例患者中,78.6%(663/843)的CT发现为正常或没有额外临床意义(E1级和E2级),21.4%(180/843)可能需要进一步检查评估(E3级和E4级)。在E4级骨外病变的检出率方面:有恶性肿瘤病史患者高于无恶性肿瘤病史患者[9.5%(59/622)和5.0%(11/221); χ2=4.352,P<0.05],性别之间差异无统计学意义[男8.5%(40/470),女8.0%(30/373); χ2=0.510,P>0.05)],≥80岁者检出率最高(12.5%,16/128)。70例E4级骨外病变中,胸部肿块或结节最多见,其次为腹部和盆腔淋巴结肿大。

结论

有重要临床意义的骨外意外发现在骨SPECT/CT显像上并不少见,系统解读同机CT图像并将重要的临床发现与临床医师沟通能够实现SPECT/CT检查的价值增益。

引用本文: 朱湘芸, 赵弘卿, 赵艳军, 等.  SPECT/CT骨显像同机CT对骨外病变检出的增益价值 [J]. 中华核医学与分子影像杂志,2017,37( 7 ): 400-403. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2017.07.005
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SPECT/CT系统所配置的CT最早是用于衰减校正和定位,因此研究[1,2]往往集中关注CT给核医学带来的增益价值,而对CT本身是否需要完整解读仍缺乏共识。在MPI过程中,对衰减校正的CT图像进行大视野重建,可以发现很多单纯核医学影像不能发现的意外病变,欧洲核医学MPI指南[3]已开始建议对衰减校正CT进行解读。随着大量配备诊断级CT的核医学影像设备的使用,病灶的意外发现日益增多,其意义也越来越引起人们的重视。本研究通过系统性分析843例接受SPECT/CT骨显像患者的同机CT图像,以了解同机CT上骨外病变出现的频率及其临床增益价值。

资料和方法

1.研究对象。回顾性分析了2013年5月至2015年12月间在本科室行骨SPECT/CT检查的843例患者资料,其中男470例、女373例,年龄26~92(66.7±11.8)岁。622例患者有明确的恶性肿瘤病史。胸部显像369例,腹部显像290例,头颈部显像52例,四肢显像73例,有59例扫描范围覆盖胸部和腹部。

2.显像方法。采用荷兰Philips公司生产的SPECT/CT仪(Precedence 16),配低能通用平行孔准直器,能峰140 keV,窗宽20%。静脉注射99Tcm-MDP 740~925 MBq (苏州欣科医药有限公司提供,标记率>95%),3~4 h后行前位和后位全身骨平面显像。采集矩阵512×512,床速15 cm/min。然后根据全身骨显像所显示的骨代谢浓聚异常区、临床症状及其他影像资料所提示的异常部位进行SPECT/CT采集。SPECT采集参数:连续采集360°,双探头各旋转180°,步进6°,20 s/帧,矩阵128×128。Astonish程序重建断层图像;CT采集参数:电压120 kV,电流100 mA,螺距0.98,扫描视野400 mm,层厚5 mm,间隔5 mm。预设CT重建程序,重建参数:层厚2 mm,间隔1 mm,矩阵512×512。所有重建后的图像自动上传进入图像存储与传输系统(picture archiving and communication system,PACS)内。

3.图像分析。由2位具有5年以上独立CT影像诊断经验的医师在PACS上分析SPECT/CT检查的CT图像,分别在横断位和多平面重组上采用肺窗、纵隔窗和骨窗进行独立观察,并记录骨外的异常病变。意见有分歧时,协商统一。

参照C-RADS的分类方法[4],将最终结果分为4级,E1:正常或解剖变异;E2:临床不重要的,例如主动脉及冠状动脉钙化、胸膜钙化、陈旧性结核、肝或肾简单囊肿、胆囊结石、脂肪肝等;E3:可能是不重要的或其意义尚不完全明确,但很可能是良性的,需要临床进一步评估、检查或随访,例如直径4 mm以下的肺小结节、肝或肾复杂囊性病变等;E4:可能重要的,需要进一步检查或评估,需要和床位医师沟通并告知患者,例如新出现或仍然不能确诊为良性的直径4 mm以上肺小结节、各部位性质不明的肿块、淋巴结肿大、动脉瘤或血管夹层、肺实变或不张、弥漫性间质纤维化、新出现的肾积水及各种危及患者生命的严重并发症等。

E4病变具有重要临床意义,需要进一步检查或评估,包括那些如果进行及时处理尚能有效控制的重要病理改变,如早期肿瘤、改变分期的新发转移灶及危及患者生命安全的并发症等,这些发现对于临床处置有意义,因而有增益价值。为了防止对临床增益价值的过度评估,在电子病历系统和PACS内进一步检索患者既往影像资料(包括X线片、超声、CT和MRI),将在SPECT/CT检查前已经发现的骨外异常归为E2级。对于有多个发现者,以最高等级的发现为其最终分级。

4.统计学处理。采用SPSS 17.0软件分析数据,符合正态分布的计量资料以±s表示。多组间均数比较采用单因素方差分析,采用χ2检验比较2组资料意外病变检出率的差异,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

843例患者中,78.6%(663/843)的CT发现为正常或没有额外临床意义(E1级和E2级),21.4%(180/843)可能需要进一步检查评估(E3级和E4级)。如表1所示,胸部E4级骨外病变的检出率最高(10.3%,38/369),其次为腹部(6.2%,18/290)、头颈部(1.9%,1/52)和四肢(1.4%,1/73)。无恶性肿瘤病史患者的E4级骨外病变的检出率显著低于有恶性肿瘤病史者[5.0%(11/221)和9.5%(59/622); χ2=4.352,P<0.05]。E4级骨外病变的检出率不同性别之间差异无统计学意义[男8.5%(40/470),女8.0%(30/373); χ2=0.510,P>0.05]。

表1

不同SPECT/CT检查部位的骨外病变例数比较

表1

不同SPECT/CT检查部位的骨外病变例数比较

部位例数E1级E2级E3级E4级
头颈部5225(48.1%)22(42.3%)4(7.7%)1(1.9%)
胸部36974(20.1%)214(58.0%)43(11.7%)38(10.3%)
腹部290119(41.0%)106(36.6%)47(16.2%)18(6.2%)
胸腹部5911(18.6%)28(47.5%)8(13.6%)12(20.3%)
四肢7351(69.9%)13(17.8%)8(11.0%)1(1.4%)
合计84328038311070

注:括号内数据为占比;E1~E4级为参照C-RADS对骨外病变所作的分级;E1:正常或解剖变异;E2:临床不重要的;E3:可能是不重要的或其意义尚不完全明确,但很可能是良性的,需要临床进一步评估、检查或随访;E4:可能重要的,需要进一步检查或评估,需要和床位医师沟通并告知患者

E1、E2、E3和E4级的患者年龄分别为(64.7±11.9)、(67.4±11.4)、(68.0±12.21)和(68.1±12.1)岁,方差分析显示,4组患者年龄差异有统计学意义(F=3.96, P<0.05),其中E1级患者年龄显著低于另外3个级别,而E2、E3和E4级患者年龄间差异无统计学意义。将患者按年龄分为以下4组:<40岁组、40~59岁组、60~79岁组和≥80岁组,4个年龄段患者E1、E2、E3和E4级骨外病变的检出率见表2,其中<40岁组E4级骨外病变的检出率最低,仅为4.5%(1/22),40~59岁和60~79岁组E4级骨外病变的检出率明显升高,而≥80岁者E4级骨外病变的检出率高达12.5% (16/128)。

表2

不同年龄段SPECT/CT检查骨外病变例数比较

表2

不同年龄段SPECT/CT检查骨外病变例数比较

年龄例数E1级E2级E3级E4级
<40岁2210(45.5%)7(31.8%)4(18.2%)1(4.5%)
40~59岁17968(38.0%)76(42.5%)22(12.3%)13(7.3%)
60~79岁514176(34.2%)244(47.5%)54(10.5%)40(7.8%)
≥80岁12826(20.3%)56(43.8%)30(23.4%)16(12.5%)
合计84328038311070

注:括号内数据为占比;E1~E4级为参照C-RADS对骨外病变所作的分级;E1:正常或解剖变异;E2:临床不重要的;E3:可能是不重要的或其意义尚不完全明确,但很可能是良性的,需要临床进一步评估、检查或随访;E4:可能重要的,需要进一步检查或评估,需要和床位医师沟通并告知患者

70例E4级骨外病变中,肿块或肺内结节50例,淋巴结肿大14例,严重气胸2例(图1)、肺间质纤维化2例、动脉瘤1例(图2)和肾积水1例。胸部的病变最多(60%, 42/70),其次为后腹膜和盆腔的肿块或淋巴结(20%,14/70)。

图1
右上肺腺癌患者(男,75岁)影像学检查图。患者发现右上肺腺癌10个月,右侧胸腔积液引流10 d,因持续右侧胸痛而行全身骨显像。99Tcm-MDP全身骨显像(1A)见右侧第1~11肋骨代谢增高,胸部SPECT/CT融合图(1B)见右侧多根肋骨代谢增高;CT横断位骨窗(1C)提示右侧胸腔积液和纵隔旁软组织肿块,未见明显骨破坏;横断位肺窗(1D)可见右侧大量气胸,冠状位肺窗(1E)提示右肺压缩超过90%(C-RADS分级E4级)
图2
髂总动脉动脉瘤伴附壁血栓患者(男,76岁)影像学检查图。患者痛风17年,因四肢关节疼痛要求行全身骨显像。99Tcm-MDP全身骨显像(2A)见耻骨异常放射性浓聚,盆腔SPECT/CT融合图像(2B)隐约见骶骨左前方1个类圆形软组织密度影(箭头示),软组织窗(2C)示环形钙化的软组织密度病灶,经多层面连续追踪,发现病灶位于左侧髂总动脉,提示动脉瘤诊断(C-RADS分级E4级);隔日增强CT(2D)显示,腹主动脉中下段及左侧髂总动脉动脉瘤,并伴附壁血栓形成(箭头示);冠状位MIP图(2E)可见左侧髂总动脉瘤及动脉内血栓(箭头示)
图1
右上肺腺癌患者(男,75岁)影像学检查图。患者发现右上肺腺癌10个月,右侧胸腔积液引流10 d,因持续右侧胸痛而行全身骨显像。99Tcm-MDP全身骨显像(1A)见右侧第1~11肋骨代谢增高,胸部SPECT/CT融合图(1B)见右侧多根肋骨代谢增高;CT横断位骨窗(1C)提示右侧胸腔积液和纵隔旁软组织肿块,未见明显骨破坏;横断位肺窗(1D)可见右侧大量气胸,冠状位肺窗(1E)提示右肺压缩超过90%(C-RADS分级E4级)
图2
髂总动脉动脉瘤伴附壁血栓患者(男,76岁)影像学检查图。患者痛风17年,因四肢关节疼痛要求行全身骨显像。99Tcm-MDP全身骨显像(2A)见耻骨异常放射性浓聚,盆腔SPECT/CT融合图像(2B)隐约见骶骨左前方1个类圆形软组织密度影(箭头示),软组织窗(2C)示环形钙化的软组织密度病灶,经多层面连续追踪,发现病灶位于左侧髂总动脉,提示动脉瘤诊断(C-RADS分级E4级);隔日增强CT(2D)显示,腹主动脉中下段及左侧髂总动脉动脉瘤,并伴附壁血栓形成(箭头示);冠状位MIP图(2E)可见左侧髂总动脉瘤及动脉内血栓(箭头示)
讨论

意外发现是指在影像检查中偶然发现的一些与本次检查目的无关的非正常所见,且患者无相关临床症状。一些意外发现是良性的,不需要随访,而一些意外发现则可能改变临床对患者的处置,因此必须引起重视。随着各种影像技术的广泛应用,影像诊断时检出意外发现的机会也显著增加。Earls[5]回顾性分析了2万多例已发表的心脏CT资料,结果显示具有重要临床意义的心外发现的占比达1.2%~22.7%,其中恶性肿瘤占比为0~1.2%。脊柱CT检查同样存在意外发现,Lee等[6]回顾性分析了400例连续腰痛(low back pain)患者的全视野重建脊柱图像,结果示脊柱外重要发现占比为4.3%。随着CT在核医学中的广泛应用,同机CT的意外发现也越来越引起人们的关注。近几年的研究[7]证实,心肌灌注衰减校正用CTAC进行全视野重建,可以发现5%~12%有重要意义的意外发现,因此欧洲核医学心肌显像指南[4]建议对MPI的衰减校正CT图像进行完整解读。最近,Osman等[8]的报道显示,全身PET/CT的非增强CT也能够额外检出3%的具有重要临床意义的意外发现。

本组843例SPECT/CT骨显像主要集中于胸部和腹部,而头颈部和四肢较少。系统解读这些CT图像可以发现高达66.8% (E2、E3和E4级)的骨外病变,而能给患者带来增益价值的(E4级)骨外病变的检出率达8.3%。这个数值远远高于MPI的CTAC,也高于结肠CT成像[5,6,7,8]。本组资料74%患者在骨显像时已有明确的恶性肿瘤病史,有恶性肿瘤病史的患者E4级骨外病变的检出率显著高于无恶性肿瘤病史患者。这可能与病变本身的进展有关,在随访过程中新增了各种新的转移病灶及并发症,另一方面也与临床医师对反复入院放化疗或随访的恶性肿瘤患者的其他影像评估减少有关。胸部E4级骨外病变的检出率明显高于腹部。SPECT/CT所采用的CT扫描条件低于标准诊断CT,而且不使用静脉造影剂,因此软组织密度分辨率偏低,这可能会导致部分腹部病灶检出困难,尤其是体积较小者。另一方面,肺部由于含气,具有天然的良好对比,文献[9]报道50 mA的低剂量条件也能充分检出肺小结节,同时肺部又是各种恶性肿瘤最容易转移的部位。或许正因为如此,本组70例E4级骨外病变患者中,胸部病变超过一半。进一步分年龄组的研究发现,E4级骨外病变主要见于40岁以上患者,且80岁以上者更高。

多模态核医学设备在临床实践中得到广泛应用,但对CT数据是否需要进行完整的分析和报告却缺乏共识。越来越多的研究[7,8]显示,既往被忽略的所谓额外数据实际上包含了对诊断有重要价值的信息。本组资料显示骨SPECT/CT显像同机CT上的意外发现并不少见,正确解读这些数据能够在无需额外增加患者辐射的情况下,发现那些若处理及时便能有效控制的重要病理改变(如早期肿瘤、改变分期的新发转移灶及危及患者生命安全的并发症)。本组资料中有2例意外发现的气胸(胸腔积液引流后并发症和特发性气胸各1例),患侧肺压缩超过90%。尽管患者有胸闷、胸痛症状,但上述症状常被肿瘤患者的焦虑、抑郁情绪或疼痛症状所掩盖。要正确分析这些CT图像,首先要认识到技术的局限性,由于使用了低剂量扫描参数且为非屏气扫描,又无对比剂,由此获得的图像质量偏低,较难获得明确的诊断。因此,同机CT并不能够取代诊断CT[9]。此外,骨外病变的发现还需要结合临床,并根据以往的影像学资料进行综合分析,以减少过度报告。

综上,在骨SPECT/CT检查中,在CT上发现具有重要临床意义的骨外病变并不罕见。尽管并不需要出具正式的CT报告,但系统分析所有可用的影像数据,对意外发现进行合理的分类,并及时与临床医师进行沟通,有助于更好地发挥核医学影像设备的功能和实现患者利益的最大化。

利益冲突

利益冲突 无

参考文献
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关键词
主题词
骨骼
体层摄影术,发射型计算机,单光子
体层摄影术,X线计算机
偶然发现
99m锝美罗酸盐